Justiça determina terapia ABA pelo plano de saúde por falta de vaga – 27 Vara do TJCE

27 Vara Cível da Justiça da Comarca de Fortaleza determina autorização e custeio de sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, integração sensorial e psicologia devido à necessidade de terapia ABA pelo plano de saúde ao menor no espectro autista.

O AUTOR (menor de idade), sendo representado pela mãe, contratou seu plano de saúde, pois foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

Seu médico que lhe assiste, indicando a utilização da terapia ABA pelo plano de saúde, porém, inúmeras tentativas de agendamento foram realizadas com as clínicas de plano de saúde, denúncias foram realizdas junto à ANS e não houve nenhum encaixe para que o menor possa fazer a terapia ABA.

Com essa situação, o AUTOR entrou em contato com nosso escritório - advogados especialistas em plano de saúde, que após analisado e traçado a estratégia e documentação, optou pelo ingresso contra uma cível contra o plano de saúde, com pedido liminar, para obter seu direito de realização da terapia ABA pelo plano de sáude.

Nossa estratégia de alegação no processo para autorização de Terapia ABA pelo plano de saúde

Nossa estratégia de alegação de processo foi de que o entendimento dos tribunais é pacífico de que os planos de saúde não podem negar, impedir ou não possuírem vagas o suficiente para os tratamentos escolhido pelo médico, sendo o a sessão de terapia ABA pelo plano de saúde o mais adequado ao crescimento do AUTOR.

Cabe ao médico que assiste o paciente, decidir qual é o procedimento mais indicado em face de seu estado de saúde, sendo que no caso do autor tudo o que a medicina fornecer como tentativa de conter a trágica doença deve ser custeada pelo seguro saúde.

Fundamentação legal

A fundamentação legal do caso prático foi a utilização do precedente do Superior Tribunal de Justiça - STJ: segundo o qual "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (Resp. 668.216/SP - relator ministro Carlos Alberto Menezes Direito - j. em 15.3.2007).

Decisão do caso e entendimento legal brasileiro

A decisão do caso em concreto, sob patrocínio de nossa equipe especializada em plano de saúde foi a concessão e autorização da terapia ABA pelo plano de saúde, conforme o trecho da decisão liminar - processo n. 0217809-71.2023.8.06.0001 - 27 Vara Cível

Na hipótese dos autos, existem elementos probatórios suficientes a fundamentar a concessão da medida de urgência pleiteada, tais como os relatórios médico e de demais profissionais da saúde de fls. 18, 24/25 e 26/27, detalhando o quadro clínico do requerente e a recomendação dos tratamentos perquiridos, tendo em vista a condição que lhe acomete. Ademais, ratificado ainda está a necessidade do dito tratamento, uma vez que o próprio requerido incluiu o autor no programa TEA, conforme documento de fls. 22/23.

Ante o exposto, defiro o pedido de tutela provisória de urgência paradeterminar que a parte ré disponibilize à autora, no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteiscontados da regular intimação desta decisão, tratamento consistente em:

a) terapia ocupacional 1 x por semana;

b) fonoaudiologia 2 x por semana;

c) integração sensorial 1x por semana;

d) psicologia 1 x por semana.

Estas deverão ser executadas preferencialmente por profissionais integrantes da rede assistencial vinculada à operadora ré.

Por que a Terapia ABA pelo plano de saúde deve ser custeada mesmo havendo falta de vagas ou demora?

A terapia ABA pelo plano de saúde (Análise do Comportamento Aplicada) é um tratamento amplamente reconhecido e utilizado para pessoas com transtornos do espectro autista (TEA).

Seu foco na modificação comportamental tem demonstrado resultados promissores na melhoria das habilidades sociais, comunicativas e adaptativas desses indivíduos. Nesse contexto, surge a discussão sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde brasileiros em custear o tratamento de terapia ABA, fundamentada em argumentos jurídicos e no direito à saúde.

Lei nº 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde: Essa lei estabelece as regras para os planos e seguros privados de assistência à saúde. De acordo com o artigo 10, inciso III, é obrigatória a cobertura de "tratamento de transtornos psiquiátricos". Considerando que o TEA é classificado como um transtorno psiquiátrico, a terapia ABA, que é um tratamento eficaz para essa condição, deveria ser abarcada pela cobertura dos planos de saúde.

Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência: Ratificada pelo Brasil em 2008, essa convenção estabelece que as pessoas com deficiência têm direito à saúde em igualdade de oportunidades com as demais pessoas. Considerando que o TEA é uma deficiência, a terapia ABA pelo plano de sáude se configura como um meio de garantir a igualdade de acesso a tratamentos de saúde, reforçando a obrigação dos planos de saúde em custeá-la

Decisões Judiciais Precedentes: Várias decisões judiciais em todo o Brasil têm reconhecido o direito das pessoas com TEA à terapia ABA, obrigando os planos de saúde a custearem o tratamento. Essas decisões estão fundamentadas nos argumentos acima e na garantia do direito à saúde, assegurando a efetivação do tratamento necessário para a melhoria da qualidade de vida desses indivíduos.

O custeio do tratamento de terapia ABA pelo planos de saúde brasileiro é respaldado por sólidos argumentos jurídicos, a Lei dos Planos de Saúde e a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência.

Além disso, as decisões judiciais que têm reconhecido esse direito reforçam a obrigação dos planos de saúde em proporcionar acesso igualitário a tratamentos eficazes para indivíduos com TEA. Dessa forma, garantir o custeio da terapia ABA não apenas se alinha às obrigações legais, mas também promove a inclusão e o bem-estar das pessoas com TEA no Brasil.

Porque nosso escritório de advocacia é especializado em processos contra plano de saúde

Os consumidores de planos de saúde enfrentam diversas dificuldades, uma delas é a negativa de cobertura por parte dos planos. De acordo com dados do Ministério da Saúde, em 2019, cerca de 41% das reclamações feitas pelos consumidores ao órgão diziam respeito à negativa de cobertura.

Uma das principais causas dessas negativas é a existência de cláusulas de exclusão de cobertura em contratos de planos de saúde. Essas cláusulas excluem determinadas doenças ou procedimentos cirúrgicos da cobertura do plano, o que pode deixar o consumidor sem assistência quando mais precisa. Além disso, os planos de saúde também podem negar cobertura por meio de interpretações restritivas dos contratos, como alegando que determinado procedimento não é essencial.

Outra dificuldade enfrentada pelos consumidores é a demora na autorização de procedimentos médicos. De acordo com dados do Ministério da Saúde, em 2019, cerca de 30% das reclamações feitas pelos consumidores ao órgão diziam respeito à demora na autorização de procedimentos. Essa demora pode levar a agravamento do quadro de saúde do paciente e até mesmo à necessidade de realização de procedimentos mais invasivos e caros.

Além disso, os consumidores também enfrentam dificuldades para obter informações claras e precisas sobre a cobertura dos planos de saúde. Dados do Ministério da Saúde, mostra que em 2019, cerca de 15% das reclamações feitas pelos consumidores ao órgão diziam respeito à falta de informações sobre a cobertura. Isso pode levar a situações em que o consumidor acaba tendo surpresas desagradáveis, como a negativa de cobertura para procedimentos que ele pensava estarem incluídos no plano.

Os consumidores de planos de saúde enfrentam dificuldades como negativas de cobertura, demora na autorização de procedimentos e falta de informações claras sobre a cobertura, isso pode levar a situações prejudiciais para sua saúde e financeira, e é importante que os consumidores estejam atentos aos seus direitos e busquem ajuda quando necessário.

Nosso escritório decidiu se especializar em processos contra plano de saúde porque identificamos uma necessidade crescente na sociedade de defesa dos direitos dos consumidores diante das dificuldades enfrentadas no acesso à saúde. Muitas vezes os planos de saúde negam cobertura para procedimentos que deveriam estar incluídos no contrato, ou atrasam a autorização de tratamentos, causando prejuízos tanto à saúde dos pacientes quanto às suas finanças.

Por isso, nosso escritório resolveu se especializar em processo contra planos de saúde, para ajudar os consumidores a obter a cobertura e assistência médica a que têm direito. Nós entendemos que lidar com um processo contra plano de saúde pode ser uma tarefa desafiadora e estressante para os consumidores, por isso, nos dedicamos a fornecer orientação especializada e assessoria jurídica para ajudá-los a entender seus direitos e a defender seus interesses.

Nosso escritório possui uma equipe altamente capacitada e experiente em lidar com processo contra planos de saúde, nós trabalhamos com afinco e dedicação para garantir que nossos clientes obtenham a cobertura e assistência médica de que precisam. Nosso objetivo é ajudar os consumidores a entender e defender seus direitos, e ajudá-los a obter a justiça que merecem em um processo contra plano de saúde.

Nós acreditamos que a contratação de um escritório especializado como o Delgado Azevedo Advocacia é essencial para garantir uma solução rápida e eficaz para os problemas relacionados aos planos de saúde.

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Processo n. 0217809-71.2023.8.06.0001 - 27 Vara Cível - TJCE

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