Negativa de medicamento para tratamento de doenças não pode ser negado pelo plano de saúde

Após tomar ciência da negativa de medicamento para o tratamento de uma doença grave ou crônica, surge a preocupação com o custeio, especialmente, quando tratametos de medicamentos de alto custo, além do sofrimento causado pela enfermidade. E é comum que se recorra ao plano de saúde para o fornecimento do remédio indicado para tratamento, que geralmente é caro e bastante dispendioso.

No entanto, as operadoras de planos de saúde se negam a arcar com essa despesa e sustentam, em síntese, que o plano de assistência à saúde abrange a cobertura assistencial descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que o medicamento solicitado não é previsto neste Rol.

Negativa de medicamento com base no Rol da ANS é válida?

A negativa de medicamento ou tratamento no fato de não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não constitui óbice ao seu fornecimento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde, de modo que havendo a negativa de medicamento ou tratamento deve ser procurado um advogado especializado em direito à saúde.

Destaca-se que essa a negativa de medicamento ou tratamento é uma afronta ao direito à saúde, um direito fundamental inerente ao ser humano e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição, de tal modo que, diante de confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana.

A Delgado Azevedo é especializada em direito à saúde, já tendo atuado em processos judiciais sobre a negativa de medicamento ou tratamento e vem conseguindo demonstrar que o rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é meramente exemplificativo, destarte, não se justifica a negativa de medicamento ou tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato, bem como no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Você pode ter ouvido falar em julgamento do STJ que definiu que o rol da ANS era taxativo e, não, exemplificativo. Na verdade esse juglamento decidiu para apenas um caso específico e não tem força vinculante para os demais juízes. Assim, pode buscar o seu direito sem receio, a negativa de medicamento é indevida e deve ser combatida.

Inclusive, a negativa de medicamento ou tratamento de alto custo para tratamento de doenças graves ou crônicas enseja claramente dano moral, o qual é passível de ressarcimento. Com efeito, tem-se que tal negativa em fornecer o tratamento mais adequado ao paciente, mesmo depois de indicação feita por profissional qualificado, configura ato ilícito.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que apresentam jurisprudência pacífica no sentido de que "a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”.[1]

Um exemplo corriqueiro é quando um paciente é diagnosticado com câncer, por esse motivo, seu médico prescreveu tratamento com uso contínuo de medicamento. Entretanto, o plano de saúde nega a cobertura de medicamento ou tratamento, sob a justificativa da existência de cláusula contratual que vedava a entrega de remédios para tratamento domiciliar.

Caso receba alguma negativa do plano de saúde entre em contato com nosso time de especialistas que estão disponíveis 24 horas por dia para atendê-los da melhor forma possível.

Dúvidas sobre alguma questão no texto? fale com o advogado especialista que escreveu este artigo.

[1] STJ. AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012.

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