Tratamento de Urgência Negado pelo Plano de Saúde: Como Garantir Seu Direito?

A negativa de cobertura para o tratamento de urgência negado pelo plano de saúde tem sido uma prática recorrente, mesmo em casos em que há risco imediato à vida ou agravamento severo do quadro clínico do paciente. Recentemente, uma decisão da Justiça do Distrito Federal determinou que um plano de saúde custeasse e fornecesse o medicamento Lonsurf + Bevacizumabe para uma paciente com câncer de cólon metastático para fígado.

O caso reforça a importância do direito à saúde e a necessidade de recorrer ao Judiciário para garantir o acesso a tratamentos essenciais, quando há tratamento de urgência negado pelo plano de saúde. Neste artigo, explicamos por que essa prática é considerada abusiva, como a legislação protege o consumidor e quais medidas tomar caso você ou um familiar enfrente essa situação.

Porque o tratamento de urgência pelo plano de saúde às vezes é negado?

Os planos de saúde utilizam diferentes justificativas para recusar coberturas essenciais. As mais comuns incluem:

• Tratamento não listado no rol da ANS: Alegação de que o medicamento ou procedimento não faz parte da lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

• Ausência de cobertura contratual: O plano pode argumentar que o contrato do paciente não inclui determinados procedimentos ou medicamentos.

• Caráter experimental: Alguns tratamentos, mesmo com eficácia comprovada, são recusados com o argumento de que ainda não há regulamentação suficiente.

A recusa de um tratamento de urgência negado pelo plano de saúde nesses casos pode ser contestada judicialmente, pois a legislação brasileira protege o direito à saúde e estabelece que as operadoras não podem restringir o tipo de tratamento prescrito pelo médico especialista.

Decisão Judicial Garante Tratamento para Paciente com Câncer - Tratamento de urgência negado pelo plano de saúde

No caso recente julgado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, uma paciente diagnosticada com câncer de cólon metastático precisou recorrer à Justiça após o tratamento de urgência negado pelo plano de saúde.

Ela já havia passado por diversas sessões de quimioterapia com os medicamentos Folfirinox + Avastin, porém sem sucesso. Diante da progressão da doença e da ineficácia dos tratamentos anteriores, sua médica indicou o uso de Lonsurf + Bevacizumabe como alternativa indispensável.

No entanto, o plano de saúde recusou a cobertura, alegando que não havia previsão contratual para esses medicamentos. Diante disso, a paciente ingressou com uma ação judicial solicitando a tutela de urgência para garantir o custeio do tratamento.

O juiz responsável pelo caso determinou que:

“Diante da urgência do tratamento e da ausência de alternativas terapêuticas viáveis no rol da ANS, defiro a tutela de urgência para determinar o custeio e fornecimento do medicamento Lonsurf + Bevacizumabe no prazo de cinco dias, sob pena de multa.”

Essa decisão reforça o entendimento de que o plano de saúde não pode se recusar a cobrir tratamentos médicos essenciais, especialmente quando há risco de agravamento da doença e evidências científicas que sustentam a eficácia do procedimento.

O Que Diz a Lei Sobre a Tratamento de urgência negado pelo plano de saúde?

A recusa ao tratamento de urgência negado pelo plano de saúde viola diversas normas e direitos previstos na legislação brasileira. As principais garantias legais incluem:

1. Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)

Essa lei obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos médicos necessários para preservar a saúde e a vida dos pacientes. O artigo 35-C determina que os atendimentos de urgência e emergência devem ser garantidos após 24 horas da contratação do plano, mesmo durante o período de carência.

2. Código de Defesa do Consumidor (CDC)

O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer cláusula contratual que limite o acesso do paciente a tratamentos essenciais. A negativa sem justificativa médica válida pode ser considerada ilegal.

3. Resoluções da ANS

A ANS atualiza periodicamente a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. No entanto, decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) já estabeleceram que essa lista não pode ser usada para negar tratamentos necessários, desde que haja prescrição médica e comprovação científica da eficácia do procedimento.

Como Garantir o Tratamento de urgência negado pelo plano de saúde? há como reverter?

Caso você tenha um tratamento de urgência negado pelo plano de saúde, siga estes passos para garantir seu direito à cobertura:

1. Solicite a Negativa por Escrito

Peça ao plano de saúde um documento formal detalhando os motivos da recusa. Esse documento será essencial para futuras reclamações e ações judiciais.

2. Reúna Laudos Médicos

Organize relatórios médicos, receitas e exames que comprovem a necessidade do tratamento. A prescrição do médico especialista é um elemento decisivo na Justiça.

3. Registre uma Reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui um canal para reclamações contra planos de saúde que negam coberturas indevidamente. Muitas vezes, a ANS resolve o problema rapidamente.

4. Busque Assessoria Jurídica Especializada

Caso o plano continue negando o tratamento, procure um advogado especializado em direito à saúde. Esse profissional pode entrar com uma ação judicial exigindo a cobertura do tratamento.

5. Ação Judicial com Pedido de Liminar

Nos casos de urgência, é possível solicitar uma liminar judicial, que pode obrigar o plano de saúde a custear o tratamento de imediato. Muitas decisões favoráveis são concedidas em poucos dias.

Precedentes Judiciais e Danos Morais

Os tribunais brasileiros têm reconhecido que a recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência pode gerar indenizações por danos morais. O paciente tem o direito de processar o plano de saúde não apenas para garantir o tratamento, mas também para exigir compensação pelo sofrimento causado.

Casos semelhantes ao da paciente que obteve o direito ao medicamento Lonsurf + Bevacizumabe já resultaram em decisões que condenaram operadoras a:

• Custear integralmente o tratamento indicado pelo médico

• Reembolsar despesas pagas pelo paciente devido à recusa indevida

• Pagar indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa

Conclusão: Não Aceite a Negativa Passivamente - Tratamento de urgência negado pelo plano de saúde

A negativa de cobertura para tratamentos essenciais é uma violação grave dos direitos do consumidor e do direito fundamental à saúde. Se você está enfrentando um tratamento de urgência negado pelo plano de saúde, há diversos caminhos legais para garantir a cobertura.

O caso julgado recentemente pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal confirma que os tribunais tendem a decidir a favor do paciente, obrigando os planos de saúde a cumprirem suas obrigações contratuais.

Se o seu plano de saúde está negando um tratamento essencial, não aceite a negativa sem contestação. Consulte um advogado especializado, reivindique seus direitos e, se necessário, recorra à Justiça para garantir o tratamento adequado. Afinal, a sua saúde não pode esperar!

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